Stappenplan: De wakkere intubatie
Dit is het stappenplan van algoritme 1:
Stappenplan “wakkere” intubatie
Enkele opmerkingen voor af:
1. Veiligheid eerst!
2. “wakker” betekent niet een EMV van 3.
3. De voorbereiding begint al op de afdeling.
4. Goede voorlichting is het halve werk.
1. Uitleg:
a. Evalueer preoperatief de luchtweg en leg uit aan je patiënt waarom je kiest voor een “wakkere” intubatie (anatomie en veiligheid) en hoe de procedure zal verlopen.
b. Bespreek je overwegingen en luchtwegmanagementplan ook met de anesthesiemedewerker en de chirurg.
2. Antisaliva:
a. Speeksel kan het zicht belemmeren en vermindert het effect van lokaal anesthetica. Het toedienen van glycopyrolaat 0.2-0.4 mg iv of im minimaal 15 minuten voor applicatie van lokaal anesthesie kan dus zinvol zijn.
3. Vasoconstrictie:
a. Xylometazoline 0,5% neusdruppels beiderzijds ontzwellen het neusslijmvlies en vergemakkelijken passage van de endotracheale tube door de neus. Tevens wordt de kans op epistaxis kleiner.
b. Druppel altijd (ook als plan A een orale intubatie is) beide neusgaten.
4. Lokaal anesthesie van de luchtweg
a. Techniek 1:
i. Nasaal: swaps met lidocaine 4% in beide neusgaten
ii. Naso-, oro- en hypopharynx: spray lidocaine 2 of 4% via de beide neusgaten en in de mond. Trek de tong middels een gaas naar buiten, spray met behulp van de mucosal atomizer device® (MADgic®) of de Vilbiss lidocaine 2% op het achterste een derde deel van de tong, de pharynx achterwand en aan de basis van de gehemeltebogen. Laat de patiënt gorgelen en het te veel aan lokaal anestheticum uitspugen en niet afslikken. Als de pharynx goed verdoofd is kan je lidocaine over de tongbasis laten druppelen zodat de patiënt zich verslikt en de lidocaine de glottis/trachea verdoofd.
b. Techniek 2:
i. Spray as you go: bij deze techniek wordt de lidocaine tijdens de fiberoscopie via het werkkanaal toegediend mbv de Enk Atomizer of middels 10cc spuit gevuld met 0,5 – 1cc lidocaine 2% en lucht. In de neus, de nasopharynx, thv de stembanden en in de trachea wordt onder zicht lidocaine verneveld.
c. Invasieve blokkades zijn zeker effectief. Ze zijn echter niet noodzakelijk en worden gezien de kans op complicaties niet geadviseerd.
d. Het vernevel (nebulisatie) van 4cc lidocaine 2% geeft een goede analgesie van de luchtwegen. Aangezien ook de distale luchtwegen worden verdoofd en de hoestprikkel volledig afwezig is, is er in geval van aspiratie geen enkel beschermingsmechanisme meer functioneel.
5. SedatieEnkele algemene opmerkingen
i. Is niet geschikt voor iedere patiënt
ii. Streven is een rustige en coöperatieve patiënt
iii. Kies voor bekende en makkelijk stuurbare middelen
iv. Vermijd polifarmacie
v. Dient altijd gecombineerd te worden met lokaal anesthesie
a. Benzodiazepines geven adequate sedatie en amnesie. Gezien de snelle onset en relatief korte werkingsduur gaat de voorkeur uit naar Midazolam. Intraveneuze toediening van 1 tot 3 mg iv geeft meestal een comfortabele en coöperatieve patiënt.
b. Opiaten geven analgesia en verminderen ook de hoestreflex. Gezien de goede stuurbaarheid heeft Remifentanil 0,25-0,5 mcg/kg/min iv de voorkeur. Het nadeel is de smalle therapeutische breedte en de vaak gerapporteerde “recall”.
c. Propofol TCI
d. DVA: inhalatie inductie met sevofluraan is geen sedatie, maar is in sommige niet coöperatieve patiënten wel een veilige manier om met behoud van spontane ademhaling de luchtweg te instrumenteren.
- Eerst zoekt u het probleem
- Hierna zoekt u een oplossing
- etc.
